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 深圳医疗保险常见问题解疑

2018-07-15 02:30 我要纠错
办事说明:

深圳基本医疗保险包含哪几种形式?

答:深圳市基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。

基本医疗保险二档参保人在社康中心可享受哪些门诊(含急诊)待遇?

答:基本医疗保险二档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理:

(一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

(二)属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元。

参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用,或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档参保人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。

基本医疗保险三档参保人在社康中心可享受哪些门诊(含急诊)待遇?

答:基本医疗保险三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理:

(一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

(二)属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元。

参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用,或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险三档参保人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。

少儿和大学生参加基本医疗保险二档后,其缴费是按月缴费还是按年缴费?

答:少儿医疗保险并入基本医疗保险二档之后,其缴费仍然按年缴交,即每年的9月份办理参保手续并一次性缴费12个月的医疗保险费,缴纳之后,当年9月至第二年8月期间不需再缴纳医疗保险费。因为财政的补贴是每年拨付一次,因此,少儿医疗保险并入基本医疗保险二档之后,缴费仍然按年缴交。

什么是医疗保险关系转移?医疗保险关系转移是转移哪些内容?

答:医疗保险关系转移是指参保人在跨地区流动就业时把原就业地的基本医疗保险缴费年限及个人账户转移到新就业地的基本医疗保险缴费年限及个人帐户转移到新就业地,以便在两地医疗保险年限能够累计计算。如若转移的基本医疗保险缴费年限满足连续参保年限的接续,则该参保人两地医疗保险缴费年限的接续,则该参保人两地医疗保险缴费年限可合并连续计算。医疗保险关系转移的内容包含基本医疗保险缴费年限的清单及个人账户余额。

基本医疗保险二档参保人发生住院享受哪些保险待遇?

答:一、基本医疗保险二档参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:

(一)参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;

(二)未在本市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;

二、参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付,但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格:

(一)属于国产材料的,按实际价格的90%支付;

(二)属于进口材料的,按实际价格的60%支付。

三、 参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付,但不得超过下列规定标准:最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档。

我市的零售药店如何申请医保定点?

答:2017年2月1日起执行的《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》(深人社规〔2016〕26号)规定,符合条件的零售药店可在每月首5个工作日内向社保经办机构自愿提出申请,提交的申请材料包括:

一、《深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书》;

二、《营业执照》《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP);

三、医疗保险信息系统建设要求的证明材料。

零售药店申请医保定点应当具备什么条件?

答:2017年2月1日起执行的《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》(深人社规〔2016〕26号)规定,定点零售药店应当具备以下条件:

一、取得本市市场监管行政部门批准的《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》;

二、申请前一年内(开业不足一年的自开业之日起)未被市场监管行政部门行政处罚;

三、按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统,实现医疗保险实时交易信息、药品进销存业务信息通过医疗保险信息系统接口对接;

四、接入医疗保险信息系统的网络带宽不低于2M,并使用数据专线方式接入;

五、配备医疗保险信息化专职管理人员;

六、制定与医疗保险信息系统相适应的医疗保险信息系统故障和事故管理规范。

非本市户籍员工能否参加基本医疗保险一档?

答:可以。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加基本医疗保险一档。

哪些人员可以申请将内地的基本医疗保险关系转入深圳?

答:两类人群可申请将内地的基本医疗保险关系转入深圳:一是未达法定退休年龄,在异地就业回本市的本市户籍医疗保险参保人;二是未达法定退休年龄,在我市就业并已按规定参加我市各项社会保险的非深户籍人员。

参保人个人账户余额是否可以继承?

答:可以。参保人死亡的,其个人账户余额一次性支付给继承人;没有继承人的,转入基本医疗保险统筹基金。

在老家购买了农合医疗,同时也在深圳市参保了社保及20元的重特大疾病补充医疗,本次住院在老家农合报销了,能否再次享受深圳市重特大疾病补充医疗的待遇?

答:根据深圳市人社局下发的深人社规(2015)8号文规定:重特大疾病补充医疗保险待遇享受是建立在深圳市基本医疗报销基础上的,其他地区社保(农合)结算后无法享受重特大疾病补充医疗保险待遇。

重特大疾病补充医疗保险待遇二的赔付范围有哪些?

答:根据深圳市人社局下发的深人社规(2015)23号文规定,参保人使用11个特药申请待遇享受,需满足药品的支付限制范围,同时,药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入重特大疾病补充医疗保险支付范围。

短期参保了深圳市社保,目前住院将社保的基本统筹及地方补充的限额使用完了,无法进行深圳市社保统筹,能否享受深圳市重特大疾病补充医疗的待遇?

答:根据根据深圳市人社局下发的深人社规(2015)8号文规定:深圳市社保政策是参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用及地方补充医疗费用超出地补支付限额的部分,由地方补充基金报销50%,剩余的50%的社保范围内费用可以享受深圳市重特大疾病补充医疗的待遇。

为什么要建立多层次的医疗保险?它们之间有什么区别?

一、基本医疗保险是国家规定的保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。它的特点是与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应,保障的是参保人基本的医疗需求。对基本医疗仓促的支付范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务项目都有明确的规定,超出规定范围的医疗保险基金不予支付。

二、地方补充医疗保险则是政府根据经济收入水平在国家规定的基本医疗保险的基础上,根据地方实际情况建立起来的社会医疗保险,地方补充医疗保险把国家规定的基本医疗保险范围以外的,但临床疗效较好、价格合理的药品和诊疗项目纳入地方补充医疗保险的支付范围,可以进一步保障参保的医疗需求。

以上两种医疗保险形式均是由政府举办的社会医疗保险,举办的目的是为了保证参保人在患病能够获得基本的医疗保障待遇。但是随着经济水平的提高,医疗技术的日益进步,新技术不断出现,而新技术、新药品的价格也往往比较昂贵,已超出基本医疗保险基金的承担范围,但同时老百姓的医疗需求也日益增长,最基本的医疗保障已不能满足,这时候就需要通过一些补充医疗保险来进行有益的补充。

我是一个男的,我为什么要参加生育保险?

 答:生育不仅仅是一种个人行为,更多是一种社会行为。女职工生小孩是为社会生产新的劳动力,属于劳动力的再生,因此,生育的相关费用理所当然应该由全社会来分担,所以男性也应该要参加生育保险。

医疗保险断交一个月,还能使用吗?对连续参保时间计算是否有影响?

答:参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的,自中断缴交的次月1日起,停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,但其个人账户余额可以继续使用。当参保人恢复参保手续后,缴交医疗保险费的次月1日起可享受规定的医疗保险待遇。

参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的,重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算;超过3个月的,重新计算。


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